ASSURANCE VOITURE
Devis automobile :

Marque :
Modèle :

 

  
Type exact : (cf carte grise)
     
Nombre de C.V.:
Date 1ère mise en circulation
 
Bonus actuel :
 (Indispensable)
Si vous avez 50% (l'avez-vous depuis plus de 3 ans?)
 
Avez-vous eu des accidents responsables dans les 36 derniers mois?
Combien ?
 
Des sinistres sans tiers indentifié ou vol ?
Combien ?
   
Votre Nom :
Prénom :
Téléphone :
Adresse :
Code Postal :
Ville
Usage de votre véhicule ?
Date de Naissance:
 / /
e-mail :
Date d'obtention de permis ?
 / /
Avez-vous eu une supression de permis supérieur à 15 jours ?
    
Votre véhicule est-il équipé d'un coupe circuit ?
Type SRA:
 
Est-il garé dans un parking privé le soir ?
Nom de votre compagnie actuelle
 Echéance
Garanties souhaitées :
Profession
 
Une tierce personne est-elle susceptible de conduire votre véhicule ?
Nom, Prénom
Date de naissance : / /
Date d'obtention de permis :
/ /
Bonus Actuel :
 

 

(Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les données nominatives vous concernant.
Loi information et libertés du 06/01/1978)