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L'une des personnes à
assurer :
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OUI
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NON
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| Est-elle actuellement en arrêt de travail
? |
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Si oui, sa demande d'assurance fera l'objet
d'une étude médicale dès la reprise de son activité
professionnelle. |
| Est-elle atteinte (ou l'a-t-elle été au cours
des 3 dernières années) de troubles psychiques, psychologiques
ou psychiatriques, de dépression ou syndromes dépressifs
? |
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Si oui, préciser lesquels :
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| Prévoit-elle dans les 6 prochains mois un traitement
médical, un examen ou un bilan, une hospitalisation, ou un intervention
chirurgicale (hors maternité) ? |
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Si oui, préciser :
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| Est-elle actuellement prise en charge à 100% par
son régime de base, ou a-t-elle déposé une demande
en ce sens (hors maternité) ? |
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Si oui, pourquoi ?
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| Suit-elle ou a-t-elle suivi, au cours des 3 dernières
années, un traitement de plus de 3 semaines (consécutives
ou non) ou a-t-elle été hospitalisée, en raison d'une
maladie, affectation ou accident (hors maternité, appendicectomie,
opération des amygdales et/ou végétations) ? |
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Si oui, préciser :
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| A-t-elle consulté au cours des 3 dernières
années (ou envisage-t-elle de le faire) pour des problèmes
liés à la colonne vertébrale, aux hanches ou aux
autres articulations ? |
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Si oui, préciser :
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| A partir de 12 ans |
Taille |
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| Poids |
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